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作者：佚名 论文来源：在职教育交流中心 点击数： 更新时间：2007-5-20 |
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天疱疮是一慢性、复发性、严重性表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。其疱壁薄，易破溃，破溃后易引起皮肤感染。天疱疮好发于青壮年，皮损多见于头面部和躯干，主要给予大剂量类固醇激素治疗［1］。脓毒症是指感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者，用以区别一般非入侵性的局部感染［2］。我院收治了1例寻常型天疱疮并发脓毒症的患者，在疾病转归过程中给予针对性的护理，效果满意，现将相关护理报告如下。
1 病历摘要
患者，女，32岁，农民。3个月前，无明显诱因胸部出现红斑、瘙痒，抓后局部出现糜烂，日晒后皮损增多，播散至背部。当地医院诊断为“天疱疮”。疗效不佳，病情加重，头面、躯干、四肢出现水疱、大疱伴糜烂、高热（39℃～40.5℃）。于2005年7月14日收入我院治疗。入院后行病理及相关检查诊断为寻常型天疱疮并发脓毒症。给予大剂量类固醇激素、免疫抑制剂和敏感抗生素静滴等治疗。3周后体温降至正常，无新发皮疹，疮面逐渐趋于愈合。住院期间血压平稳，血糖升高。
2 护理体会
2.1 预防和控制感染 患者皮损面积较大（约占全身面积的65%），治疗上应用大剂量激素，为防止病情进一步恶化，安排患者于单间病室，采用暴露疗法，保持室内温度在18℃～20℃（换药时室内温度在28℃～30℃）。病室紫外线消毒早晚各1次，每次30～60min。保持室内空气新鲜，定时通风，每日2次使用1000mg/L含氯消毒液清洁地面、擦拭物品［3］。同时严格限制探视人员数量及探视时间、次数。
注意观察体温变化、口腔黏膜及皮肤有无感染，有无咳嗽及肺部啰音等情况；注意保暖，避免受凉感冒；3%碳酸氢钠三餐后漱口，制霉菌素胶浆外用口腔糜烂处，氟康唑口服以防口腔真菌感染；每2h翻身1次，每天拍背1次。遵医嘱给予万古霉素、舒普深静滴。
2.2 皮损护理 用消毒剪将皮损部位的毛发（包括头发和阴毛）紧贴根部修剪干净。对于直径＜1cm或疱液较少、陈旧性的水疱，让其自行吸收。对于直径＞1cm的水疱，经安尔碘消毒后用无菌注射器在水疱最低位穿刺、抽吸。对于糜烂破溃的皮损则根据皮损分泌物培养的结果，选用0.1%雷佛奴尔液清洗皮损。用眼科弯镊将皮损表面的分泌物、浮痂、坏死组织形成的伪膜一一去除干净。外喷新霉素乳剂，将鹅颈灯置于30cm外照射15min后外喷表皮生长因子（金因肽）。受压部位的皮损用呋喃西林软膏做成的油纱外贴。非受压部位的皮损外涂呋喃西林软膏（约2mm厚），人为的建立皮肤屏障，隔离外源性细菌感染。输液时，扎压脉带的部位先用3～4层纱布裹住，请另一位护士将压脉带交叉抓住，避免尼氏征现象的发生。
2.3 黏膜护理 （1）眼睛的护理：入院当天外涂金霉素眼膏以软化眼部周围厚痂，待痂皮软化后，每日以0.1%雷佛奴尔液清洗皮损，生理盐水湿敷眼部每日2次，外涂金霉素眼膏每日2次。（2）口腔护理：患者口腔有多个黄豆大小的糜烂面，疼痛明显。每日常规用生理盐水棉球为患者行口腔护理2次，进食时糜烂处贴口腔溃疡膜以缓解疼痛。（3）会阴护理：患者的会阴部及肛周皮肤有糜烂，为预防感染及促进皮损愈合，每日2次用0.1%雷佛奴尔液行会阴护理（白天换药时和晚间临睡前）。嘱患者每次便后用无菌纱布擦拭，大便后用0.1%雷佛奴尔液棉球清洗。
2.4 高热护理 每4h测体温1次，体温超过38.5℃时，给予冰袋置于颈部、额头无皮损处降温；指导患者多饮水，每日至少3000ml；加强口腔护理，饮食前后漱口，口唇干燥时，涂以稀甘油；必要时遵医嘱给予百服宁口服；注意保暖，及时更换衣物。
2.5 饮食护理 由于患者皮损面积大、渗液多，蛋白质流失、消耗较大，易导致营养不足，从而影响皮损的愈合。因此应鼓励患者多喝水，给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食。同时因患者有药物性血糖升高，向患者说明饮食疗法是控制血糖的基本措施，嘱患者除食堂提供的食物外切不可自行添加含碳水化合物的点心、水果。并遵医嘱给予能全力口服，能量合剂、白蛋白、复方氨基酸输入，以提高患者的整体状态，使患者尽快恢复。
2.6 药物副作用的观察及护理 皮质类固醇是目前治疗天疱疮的最有效药物，应尽量做到及时治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量［1］。患者住院期间使用甲强龙80mg 14天，继用地塞米松15mg 34天并加用得保松2支。在护理中加强了对激素副作用的观察和护理。（1）血压升高：检测血压1次/d；嘱患者注意放松、休息，避免精神紧张；告知患者如头晕、失眠、乏力等症状即时通知工作人员；改变体位时避免过急。（2）血糖升高：每日检测空腹及三餐后2h血糖；向患者讲解有关糖尿病的相关知识；严格控制饮食；遵医嘱给予达美康口服，胰岛素皮下注射。（3）电解质紊乱：观察患者有无缺钾缺钙的症状，如腹胀、乏力、腰酸背痛等；指导患者多食用含钾高的食物如橘子，含钙高的食物如牛奶；监测血钾、血钙，每周1次；遵医嘱给予钙尔奇-D口服，10%氯化钾加入液体中静滴。（4）消化道出血：观察大便的颜色、性状、量；监测血压的变化；遵医嘱给予奥克口服，以减少胃酸分泌；进食易消化的流质饮食。
2.7 心理护理 患者由于起病急、进展快，表现为精神紧张、情绪悲观，护士在护理过程中，注意动作软柔，关爱患者。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑，积极配合治疗。根据患者爱干净和整洁的生活习惯，保持床单位和患者全身的干净整洁，帮助患者保持良好的心态。
2.8 出院指导 向患者讲解激素的正确减量，继用最小维持量的重要性。回当地医院治疗，继续现有的治疗方案。嘱患者注意休息，避免感染，忌食葱、蒜、姜等。
总之，天疱疮是极为严重的疾病，可危及生命。治疗的成功与否，护理工作同样起着决定性的作用。需要护士用娴熟的护理专业技术和切实有效的护理措施，为患者服务。
［参考文献］
1 赵辨.临床皮肤病学，第3版.南京：江苏科学技术出版社，2001，800-804.
2 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，168-169.
3 颜红炜，张丽，苏兰若.105例重症药疹病人的护理.中华护理杂志，2005，40（2）：108-109.
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